Déclaration de bonne conduite
1)Etre assuré pour moi-même, un passager et ma moto.
2)Respecter  le code de la route.
3)Veiller à ma sécurité et celle des autres : piétons et autres.
4)Adopter un comportement de " gentleman " et de courtoisie.
5)Ne pas consommer d'alcool ou tout autre produit illicite
(en aucun cas le Comité départemental de la Ligue contre le cancer ou l'association une rose un espoir ne pourra être tenue pour responsable)

 

Je soussigné(e) :*

Adresse :*

Code postal :*

Commune :*

Téléphone fixe :

Mobile :

E-mail :

Passager :*

Oui

Non

Disponibilités*

samedi 28 Avril matin

samedi 28 Avril après-midi

 

Déclaration et engagement sur l’honneur faits à*

le*